0
0
0
0
0

Risco de gota é maior em pacientes com psoríase e artrite psoriática

Gota e pseudogota são as duas artropatias induzidas por cristais mais comuns.

A gota é causada por cristais de urato monossódico mono-hidratado; a pseudogota por cristais de pirofostato de cálcio e é mais  precisamente chamada de doença por pirofostato de cálcio.

Em um estudo prospectivo realizado entre 1998-2010,  com   27.751 homens e 71.059 mulheres em profissionais de saúde (  Health Professionals Follow-up Study-HPFS) e  Enfermeiras de Saúde (SNS) foram diagnosticados  2.217 casos de gota durante pelo menos 12 anos de seguimento.

Os autores verificaram que, em comparação com indivíduos sem psoríase, um risco aumentado  de desenvolver gota em 2 vezes naqueles com  psoríase cutânea  e de  5 vezes naqueles com  artrite psoriásica. Neste estudo, ainda foi observado o  pequeno risco de gota em portadores de  osteoartrite e artrite reumatoide.

Em conclusão, pacientes com psoríase com e sem artrite deverão ser avaliados para hiperuricemia e gota, sendo as duas patologias tratadas simultaneamente.

Fonte: Medscape Reumatologia

Gota e Disfunção Erétil

0
0
0
0
0
Gota e Disfunção Erétil

Gota e Disfunção Erétil

A gota é causada por depósitos de cristais de urato nas articulações e está associada com hiperuricemia. Ela é considerada uma artrite inflamatória crônica, comum em homens com mais de 40 anos. Os cristais de urato monossódico podem causar inflamação da articulação com dor, inchaço, calor e por vezes rubor. O componente inflamatório da doença está também ligado a fatores de risco para doença cardiovascular e arterial coronariana. O padrão ouro para comprovação de seu diagnóstico é a detecção dos cristais de urato monossodico no liquido sinovial. Ainda pode ser comprovada pela tomografia computadorizada de dupla energia.

A disfunção erétil (DE) não é habitualmente diagnosticada na gota, visto que é pouco explorada pelos reumatologistas e também porque os pacientes não mencionam este problema, por falta de consciência sobre esta associação. Os homens não costumam relatar queixas sexuais, segundo os autores.

Entretanto, a DE é mais comum em homens que sofrem de gota, de acordo com um estudo apresentado no Congresso da Liga Europeia Contra o Reumatismo (EULAR- junho – 2014).

O estudo envolveu 201 homens com idades entre 18 e 89 anos que apresentavam queixa reumatologicas, entre agosto de 2010 e maio de 2013. Destes, 83 eram portadores de gota.
Os participantes deste estudo preencheram um questionário de saúde sexual em homens que avalia a capacidade de ter uma ereção, a firmeza da ereção, a capacidade de penetrar o suficiente para a relação sexual e satisfação sexual.

Uma porcentagem significativamente maior de pacientes com gota teve DE em comparação com pacientes sem gota (76% vs 52%). Além disso, significativamente mais homens com gota tinha DE grave vs homens sem a gota (43% vs 30%).

A presença de DE foi significativamente mais frequente em pacientes com gota com 65 anos ou mais de idade, em comparação com os homens da mesma idade sem gota e estes mais propensos a ser grave. Os estudos mostraram que a disfunção erétil esteve mais relacionada a idade, obesidade, hipertensão arterial, nível de colesterol de baixa densidade (LDL), comprometimento renal e depressão. Esses resultados indicam que todos os homens com gota devem ser alertados e tratados quando necessário para DE. Aumentar a conscientização de médicos e pacientes permitirá o tratamento para essa condição angustiante.

Estima-se que 1 em cada 5 homens que se apresentam com DE têm doença arterial coronariana silenciosa. Assim sendo, ate que se prove ao contrario um homem com disfunção erétil, mesmo sem sintomas cardíacos, é um paciente cardíaco. Os pacientes com gota, em geral ficaram muito satisfeitos e agradecidos que alguém finalmente perguntou-lhes sobre o seu desempenho sexual.

Em conclusão, os pacientes com gota devem ser sempre tratados, e aqueles que apresentam disfunção erétil têm uma taxa aumentada de fatores de risco cardiovascular e doença arterial coronariana silenciosa concomitante devem ser rigorosamente avaliados.

Aqueles com gota e que não apresentam disfunção erétil, porem com múltiplas comorbidades também deverão ser tratados.

Artrite Reumatoide e Doença Pulmonar

0
0
0
0
0

Artrite Reumatoide e Doença PulmonarA artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica crônica autoimune caracterizada pela inflamação das articulações em menor proporção manifestações extra-articulares. Entre as manifestações extra-articulares, temos a doença pulmonar que também pode estar relacionada com a terapia medicamentosa (methotrexato e antiinflamatórios não hormonais) e outras doenças associadas. Ela é a segunda causa mais comum de mortalidade. Pode acometer qualquer estrutura do pulmão ( pleura, vias aéreas, parênquima e vasos).

A tomografia computadorizada de alta resolução do tórax constitui a base da investigação e quando combinado com informações clínicas e medidas de fisiologia, uma equipe multidisciplinar (reumatologistas e pneumologista) podem estabelecer o diagnóstico sem a necessidade de biópsia invasiva. As doenças pulmonares mais comuns são a pneumonia intersticial habitual ou não. Porém, existem outras formas de apresentação e concomitancia com outras doenças pulmonares como o enfisema e a doença pulmonar obstrutiva cronica. Entre os fatores de risco incluem o fumo, sexo masculino, fator reumatóide.

A abordagem deste paciente depende das manifestações clinicas, reumatologicas, pneumologicas e doenças concomitantes como obesidade, infecções, diabetes, cardiopatias, etc.

Entre as avaliações normalmente existem tres situações: um paciente com AR e anormalidades pulmonares subclínicas, ou um paciente com AR com sintomas pulmonares e alterações intersticiais encaminhados para avaliação pelo pneumologista; e, finalmente, um paciente com AR em tratamento medicamentoso que pode incluir a terapia biologica.

É importante certificar-se que o paciente é vacinado anualmente contra a gripe e a cada 10 anos com a vacina pneumocócica. Entre os exames a serem solicitados, a função pulmonar Global (espirometria, volumes pulmonares, capacidade de difusão), a tomografia computadorizadas de alta resolução e os exames laboratoriais especificos.

Em conclusão, esteja atento aos sintomas pulmonares, pois, esta associação quando não bem avaliada e tratada pode ter consequencias indesejáveis.

0
0
0
0
0

Aplicações Clínicas da Tomografia computadorizada de dupla energia em Reumatologia, particularmente na gota.

Gota é uma doença crônica devido a deposição de cristais de urato monossódico (MSU) na articulação. O padrão ouro para comprovação de seu diagnóstico e a identificação microscópica de cristais de urato no liquido sinovial.

A tomografia  com dupla energia computadorizada (DECT) é uma tecnologia de imagem recentemente desenvolvida com inúmeras aplicações clínicas. Para o reumatologista, a aplicação mais interessante desta tecnologia na pratica clinica é a sua capacidade não invasiva de detectar especificamente deposição de cristais de urato monossódico nas articulações e em estruturas vizinhas.

No entanto, às vezes, o seu diagnóstico microscópico pode não ser possível, pois, existem situações em que ocorre dificuldade em se obter o líquido sinovial ou a contra-indicações para a sua aspiração. Embora algumas apresentações clínicas da gota são clássicas (por exemplo, podagra ou tofos subcutâneos), em que não é necessário a confirmação microscópica, o diagnóstico pode ser difícil (principalmente quando do primeiro surto agudo, pois, existem outras doenças que podem mimetizar um surto agudo). Neste contexto, este método não invasivos pode ser de especial interesse para a confirmação do diagnóstico.

Este método tem ainda o potencial de detectar outras anormalidades no interior da articulação incluindo a erosão do osso, tofos intraósseos por deposição de cristais, em tendões, fáscias, redução do espaço articular.
Esta técnica permite a detecção de complicações da gota, incluindo ruptura de tendão, o envolvimento do túnel do carpo, o envolvimento da coluna cervical ou lombar.

Este método, também pode ser útil para o acompanhamento da redução de cristais em consequência do tratamento, permitindo a visualização da gota em tempo real.

Procure um reumatologista para o tratamento e acompanhamento de sua evolução.

Novos Insights
Além das aplicações práticas imediatas dentro da clínica, DECT forneceu insights sobre os padrões e mecanismos da doença em gota,. Uma chave observação precoce: deposição de cristais MSU detectado pelo DECT é muito maior do que apreciado por examination. Além disso, estudos DECT elucidaram os sítios preferenciais de participação conjunta na primeira articulação MTP, médio-pé e tornozelo. Nos pés, a deposição de cristais MSU ocorre com freqüência semelhante em sites de osso e tendão, e alguns tendões, como o de Aquiles e peroneal, são mais freqüentemente afetados. 9envolvimento Entheseal, especialmente no tendão de Aquiles, também pode ser visualizada usando DECT.

As razões para tais padrões de deposição de cristais MSU são presentemente desconhecidos, e essas observações fornecem uma plataforma para novos estudos para examinar os mecanismos de formação de cristais MSU in vivo. DECT também demonstrou uma estreita relação entre o dano estrutural articular e deposição de cristais MSU; implicando interações entre cristais e estruturas dentro do conjunto no desenvolvimento de erosão óssea, formação de osso novo e danos na cartilagem em gota.

Gota: A Importancia Da Tomografia com Dupla Energia

Figura: tridimensional-rendido volume de imagem mostrando artefato nas unhas dos pés (seta), sem nenhuma outra evidência de deposição de cristais MSU.

Inconvenientes
Apesar da utilidade do DECT, existem algumas desvantagens e dificuldades que requerem consideração. Em primeiro lugar, esta tecnologia requer um hardware especializado e software, que são caros e não universalmente disponível. Isso exige o uso de radiação; a dose estimada é de 0,5 mSv por região digitalizados. Apesar de as regiões periféricas são geralmente avaliados, medição repetida frequente não é viável, devido aos riscos que se acumulam de dosagem de radiação médica.

Artefato pode distorcer as imagens em determinados sites, como dentro de pastilhas de calcanhar grosso e dos pés (veja a Figura). Desconto avaliações deveriam idealmente excluir tais áreas potenciais de artefato. As questões técnicas, tais como alterações nas configurações de razão, pode alterar substancialmente a sensibilidade e especificidade. Os limites de detecção do DECT pode ser menor do que a ultra-sonografia, e, em particular, as baixas concentrações de cristais dentro da MSU fluido das articulações não podem ser detectadas por este método de imagem.

Conclusão
Apesar destas limitações potenciais, DECT representa um avanço importante no manejo clínico e compreensão da gota. Talvez a contribuição mais valiosa foi a capacidade de visualizar a extensão da deposição de cristais MSU em exames DECT, mesmo nos períodos em que o paciente não está passando por um episódio agudo de gota aguda. Essas imagens enfatizam o conceito fundamental em relação a gota como uma doença crônica de deposição de cristais MSU. Este conceito fundamental justifica a estratégia principal para a gestão eficaz de gota, ou seja, a redução do ácido úrico no soro como uma maneira para dissolver os cristais. Além disso, as imagens pictóricas da doença fornecer uma explicação clara para a prescrição de drogas redutoras do ácido úrico. Assim DECT pode servir como uma poderosa ferramenta para a compreensão do paciente e para melhorar a adesão ao tratamento hypouricemic longo prazo.

Fonte: The Rheumatologist – maio 2014

0
0
0
0
0

NOVA YORK ( Reuters Health) – A vitamina D mostra uma relação com vários marcadores de atividade da espondilite anquilosante (EA), mas não há nenhuma relação definitiva, de acordo com uma análise feita por pesquisadores do Reino Unido.

Em um artigo on-line publicado no Rheumatology em abril o Dr. Nicola Goodson e seus colegas observaram que há um aumento da prevalência de doença auto-imunes em latitudes mais altas. Uma razão pode ser que a deficiência de vitamina D a partir da redução à exposição solar contribui para o desenvolvimento e progressão de tais doenças. Há evidências de que há influência da vitamina D no sistema imune.

Esta observação fornece algum suporte para a hipótese de que o sistema imunológico é modificado por inadequadas quantidades de vitamina D. No entanto, como a maioria dos estudos são transversais, não é possível inferir esta causalidade.

Pode ser que a AS, especialmente se associada com mobilidade reduzida , leva a deficiência de vitamina D devido à redução à exposição à luz UV.

Para analisar a situação, os pesquisadores da Universidade de Liverpool realizaram uma revisão sistemática e identificaram 15 artigos originais e cinco resumos de conferências , que explorou o tema e preenchiam os critérios de inclusão.

Em cinco dos estudos , houve uma correlação inversa entre a vitamina D e atividade da doença.

Em outros seis, as medidas de atividade da doença não se correlacionou com os níveis de Vitamina D. Os autores observaram que na maioria deles, os métodos estatísticos eram inapropriados.

A falta de acordo não foi inesperado. Metabólitos de vitamina D são difíceis de estudar por vários motivos. Estes incluem a variação dos níveis de vitamina D mesmo com exposição breve a UVB, bem como a sua meia- vida longa (cerca de três semanas).

No geral, os autores concluíram que há dados publicados suficientes para sustentar um papel imunomodulador para a vitamina D em AS.

Estudos posteriores com um design longitudinal são necessário para entender se a otimização de vitamina D tem como potencial uma intervenção modificador da doença.

GOTA apresenta um aumento contínuo!

0
0
0
0
0

GOTA apresenta um aumento contínuo segundo relatório publicado
online em 15 de janeiro nos Anais das Doenças Reumáticas.

A gota é uGOTA apresenta um aumento contínuo!ma doença causada pelo acúmulo de ácido úrico no sangue que se deposita nas articulações na forma de cristais causando um intendo processo inflamatório. Além de causar a artrite (inflamaçãoo das juntas) o aumento de ácido úrico pode se depositar embaixo da pele causando os tofos gotosos e nos rins causando calculose renal (pedra nos rins).

Estudos mostraram aumento contínuo na incidência de gota entre 1997-2012 . Além disso , os investigadores relataram que maioria dos pacientes não estavam sendo tratados com terapia de redução de urato, e apenas 18,6 % dos pacientes iniciaram o tratamento no prazo de 6 meses após o diagnóstico.

Tanto a prevalência e incidência de gota têm aumentado nos últimos 16 anos. E apesar de ser um tipo extremamente comum de apenas uma minoria dos pacientes que fazem o tratamento adequado.

Chang- Fu Kuo , MD , da Divisão de Reumatologia, Ortopedia e Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Nottingham, Reino Unido, e seus colegas descobriram que a prevalência de gota aumentou de 1,52 % em 1997 para 2,49% em 2012 . Um aumento similar havia sido reportado nos Estados Unidos , onde a prevalência de gota subiu de 2,7% em 1988-1994 para 3,9% em 2007-2008.

Dr. Kuo e seus colegas também descobriram que aqueles indivíduos com gota em 2012, apenas 48,48 % tiveram consultas especificamente para a gota, e 37,63% receberam medicamentos adequados.

O aumento do ácido úrico em associação com hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia (aumento do colesterol e triglicérides), diabetes e obesidade aumentam o risco da doença cárdio vascular.

“Este é um estudo muito interessante e informativo”, afirma Robert Terkeltaub , MD , professor de medicina na Universidade da Califórnia.

“A gota é uma doença extremamente bem compreendida, onde essencialmente a terapia de redução de urato é praticamente curativa. Entretanto, a qualidade do atendimento e adesão do paciente ao tratamento, permanecem abaixo do padrão, uma circunstância decepcionante e inaceitável para uma doença cada vez com maior prevalência”.

Como se trata de uma doença com tratamentos bem estabelecidos, é uma pena que os estudos mostram que os pacientes não estão controlados corretamente nos últimos 15 anos. Isso levanta uma questão sobre a forma de melhorar a gestão atual da gota, alerta os reumatologistas, Prof. Jose Goldenberg e Dra. Evelin Goldenberg.

fonte: Ann Rheum Dis. Publicado online em 15 de janeiro de 2014

Leia mais: Gota

0
0
0
0
0

Romosozumabe – Um Novo medicamento em estudo
com potencial para o tratamento da osteoporose

Romosozumabe - Um Novo medicamento O anticorpo monoclonal humanizado romosozumabe esta em investigação (Amgen e UCB Pharma) comprovando um aumento na densidade mineral óssea (DMO) através do aumento da formação e redução na reabsorção óssea em mulheres na pós-menopausa com baixa densidade mineral óssea, segundo um estudo em fase 2, multicêntrico, placebo-controlado e randomizado.

Os resultados foram publicados em janeiro de 2014, no New England Journal of Medicine por Michael R. McClung.

“Romosozumab, administrado por via subcutânea foi associado com rápido aumento transitório nos marcadores de formação óssea; moderada, diminuição nos marcadores de reabsorção óssea e grande aumento da densidade mineral óssea nas regiões da coluna e do quadril ” afirma Dr. McClung e colaboradores.

A osteoporose é a principal doença do metabolismo ósseo e na atualidade um dos mais importantes problemas de saúde pública afirma a reumatologista Dra. Evelin Goldenberg

Sua definição pela OMS (organização mundial de saúde) é: “ Doença esquelética sistêmica caracterizada pela diminuição da massa óssea e deterioração da micro arquitetura do tecido ósseo com conseqüente aumento a fragilidade e susceptibilidade à fratura”. A definição da OMS é baseado em dados epidemiológicos que correlacionam a incidência da fratura à densidade mineral óssea.

O risco de fratura é inversamente proporcional a densidade óssea. A queda de um desvio padrão aumenta o risco em 1,5-3,0 vezes. Na faixa etária dos 40-80 anos, a cada década o risco de fraturas por osteoporose dobra.

Acomete mulheres, homens e inclusive crianças.

O pico de massa óssea ocorre entre os 18 e 20 anos, começa declinar 0.3-0.5% após 40 anos. Após a menopausa a perda aumenta para 1-5%/ano. A perda total após o pico é de 30-40% nas mulheres e 20-30% nos homens.

Acomete 10 mlhões de pessoas nos Estados unidos. 1/4 das mulheres e 1/8 dos homens acima de 50 anos tem osteoporose

A proporção de fraturas em mulheres e homens é:

  • Fraturas vertebrais 7:1;
  • Quadril 2:1;
  • Punho: 1,3:1.
  • 37.500 pessoas morrem por complicação de osteoporose. O risco de mortalidade de fratura do quadril é o mesmo que a mortalidade de câncer de Mama.

Sendo assim a prevenção e tratamento adequado são fundamentais.

Hoje já temos novas drogas para o seu tratamento inclusive de uso semestral e até anual com ótimos resultados. Entretanto este estudo nos traz a esperança de um novo medicamento afirmam os reumatologistas Prof. Jose Goldenberg e Dra. Evelin Goldenberg.

0
0
0
0
0

Um estudo puconsumo de leiteblicado no Arthritis Care Res em abril 2014 revelou que o consumo regular de leite foi associado com uma progressão mais lenta das lesões articulares em mulheres com osteoartrose (OA). “Os fatores dietéticos até o momento foram pouco pesquisados na incidência de OA e sua progressão. Entretanto é de grande valia para saúde pública examinar o papel da dieta na progressão da OA” afirma Dr. Lu, professor assistente de medicina em Brigham Hospital, em Boston.

Dr. Lu disse que a principal conclusão deste estudo foi que o aumento do consumo de leite foi associado com uma progressão mais lenta do estreitamento do espaço articular em mulheres com OA. Esta progressão também foi mais lento em homens que bebiam sete ou mais copos de leite por semana.

“O estudo foi bem feito , mas os resultados são de fato um pouco intrigantes. Sete porções de leite/semana significa 1 porção/dia, ou seja significativamente menor do que sugerimos para prevenir a osteoporose , por isso, a descoberta é notável “ alerta a reumatologista Dra. Evelin Goldenberg.

O mecanismo biológico através do qual os alimentos lácteos, como leite pode ser benéfico não é claro. Essa área de pesquisa em última instância pode levar a intervenções dietéticas para retardar a progressão da OA. Eventualmente a proteção do leite talvez seja movido pelo seu efeito sobre a obesidade , em vez de um efeito atualmente desconhecido anti – inflamatória ou outro sobre a progressão da OA. 

Já a ingesta de queijo piorou a progressão das lesões articulares. A Ingestão de mais de 7 porções de queijo/semana foi associado a uma piora da progressão da OA de joelhos. Os pesquisadores sugerem que isso pode ser devido o alto nível de ácidos graxos saturados nos queijos. O aumento do consumo de ácidos graxos saturados tem sido associada a lesões da medula óssea que por sua vez agravam a progressão da OA do joelho.

 

0
0
0
0
0

Tabagismo exacerba atividade da artrite reumatoideUm estudo realizado em Whistler no Canadá revelou que o tabaco parece exacerbar a atividade da doença em pacientes portadores de artrite reumatóide, independentemente da terapia de base.

Binu Jacob, PhD, do Instituto de Pesquisa do Hospital de Toronto e seus colegas descobriram que a atividade da doença, refletida pela contagem de articulações inchadas e sensíveis, juntamente com as medidas de atividade da doença relatada pelos pacientes, foram significativamente maiores nos fumantes do que em não fumantes..

“O tabagismo é um fator de risco bem estabelecido para o desenvolvimento de artrite reumatoide, mas não muitos estudos têm demonstrado um efeito do tabagismo sobre a atividade da doença “, disse o Dr. Jacob.

O estudo foi apresentado durante a 69 ª Reunião Anual da Associação Canadense de Reumatologia.

Os pesquisadores analisaram dados de 2.090 pacientes com artrite reumatoide.

Os pacientes foram divididos em 3 grupos: não fumantes (44,7%), ex-fumantes (38,9%) e fumantes (16,4%). Os dados demográficos iniciais, regimes de tratamento, e os índices de atividade da doença foram então comparados entre os três grupos.

O índice de atividade da doença foram significativamente superiores nos fumantes em comparação com não fumantes.

Em conclusão “As implicações destes resultados são realmente para os próprios pacientes” alerta a reumatologista Evelin Goldenberg. Se os pacientes percebem que o tabagismo está piorando a atividade da doença, eles podem pensar que ao parar de fumar poderiam sentir-se melhor ou seja, os pacientes precisam saber que, mudando seu estilo de vida, eles podem melhorar sua doença, alerta o Reumatologista Dr. José Jose Goldenberg.

Leia mais: Definição Artrite Reumatóide

0
0
0
0
0

Expectativa de vida aumentada nos ultimos 25 anosUm estudo  realizado na Inglaterra constatou que a  expectativa de vida entre pacientes com artrite reumatóide vem aumentando consideravelmente  ao longo dos últimos 25 anos.

De acordo com estudo realizado no  Kings College em Londres, foram  comparados dois grupos de pacientes, tendo como meta do estudo a idade do falecimento.

No grupo diagnosticados entre 1986 e 1998,  a  idade média  foi  76,7 anos, no momento da morte, enquanto que no grupo  entre  2002 e 2012, a  idade media  foi de  86,7  anos.   Isso representou uma redução de 3,5 % na taxa de risco relativo de mortalidade por qualquer causa.

Desde 1980, sabe-se que  houve um aumento de pelo menos 5 anos na expectativa de vida da população em geral , mas tem sido incerto se este também foi o caso na artrite reumatóide  .

Neste  estudo  apresentado na Sociedade Britânica de Reumatologia, foram comparados ambos os grupos.

Para examinar esta população com AR no Reino Unido, o estudo  analisou  1500 pacientes com de 25.000 consultas ao ano, ocorreram 628 óbitos   entre 1986-1998.  No período de   2002-2012 foram estudados 1252 pacientes com 9.000 consultas ao  ano em que a mortalidade foi de 124 pacientes.  65% dos pacientes eram do sexo feminino. No total houve uma diminuição de 27% na mortalidade, especialmente em pacientes com menos de 55 anos.

No geral, houve uma diminuição de 27% no excesso de mortalidade por todas as causas, que foi visto principalmente em pacientes com menos de 55 anos.

Ao longo desses anos houve uma evolução tanto no diagnóstico, prevenção  quanto no tratamento da artrite reumatóide  , bem como das doenças associadas, em especial as cardiovasculares.

Entretanto, existe um dado negativo a adicionar, visto que  é  importante reconhecer que se as pessoas estão vivendo mais, e as sequelas e deficiências acompanham os pacientes ao longo da vida e devem ser administradas.

Em conclusão, no século 21 o diagnóstico precoce e as novas conquistas terapêuticas certamente tem contribuído para o aumento da expectativa de vida  com redução das sequelas e deficiências geradas por essa doença que atinge 1% da população . O reumatologista é o especialista indicado para o seu diagnóstico e tratamento.

 Page 1 of 10  1  2  3  4  5 » ...  Last »