Artrite Psoriásica

Artrite psoriásica é uma doença da pele que acomete 3% da população, Ela pode desencadear problemas importantes na qualidade de vida de seu portador, pois, compromete a sua capacidade funcional e auto-estima associada em alguns casos a manifestações depressivas em um grau comparável até ao câncer.

Até o final do século 19, era considerada erroneamente como uma forma de lepra. Cerca de 30% dos seus portadores (dependendo da região geográfica e métodos de avaliação) podem apresentar uma artrite inflamatória crônica comprometendo articulações periféricas em 96% e axiais (coluna vertebral e articulações sacroilíacas) em 50% com diversas evoluções, cinco diferentes padrões clínicos de apresentação o que demandará tratamentos diferenciados para os problemas dermatológicos e articulares.

Nem sempre as manifestações dermatológicas e articulares se manifestam ao mesmo tempo. Em 75% dos casos a artrite é precedida pela psoríase, em 11%-15% concomitantes em 10%-15% a artrite precede a psoríase, o que obviamente dificulta o seu diagnóstico. Em média a artrite se manifesta cerca de 10 anos após os primeiros sinais cutâneos. Ela acomete igualmente ambos os sexos e habitualmente se inicia na quarta década da vida. No primeiro ano de sua evolução cerca de 40% a 60% dos casos, tem evolução lentamente progressiva e 20% dos pacientes desenvolvem uma doença agressiva e destrutiva, com deformidades que podem incapacitar os seus portadores com a mesma gravidade da artrite reumatóide. Ainda pelo menos 40% dos pacientes desenvolveram deformidades articulares e danos radiologicamente detectáveis. Esta doença também apresenta manifestações extra-articulares sendo as principais: entesite (inflamação da inserção do tendão, ligamento, cápsula articular no periósteo do osso), dactilite (inflamação uniforme das partes moles das articulações dos dedos com aspecto em salsicha), irite (inflamação da íris do olho) e lesões das unhas em 83% dos casos. O portador de artrite psoriásica costuma apresentar dor articular de intensidade menor do que aqueles com artrite reumatóide, e talvez esse seja o motivo de ser subestimada a gravidade da inflamação articular. Não existe associação entre um dos cinco tipos de artrite e o tipo de apresentação da psoríase. A salientar que seus portadores apresentam um risco 40% maior de doença arterial que a população em geral.

Os mecanismos patogênicos que unem as duas doenças ainda não foram totalmente esclarecidos, embora a associação seja conhecida há bastante tempo. Acredita-se que a imunidade tenha uma participação importante. Nesse processo ocorre uma sucessão de eventos que atuam em cadeia com envolvimento de varias moléculas, entre elas as citocinas que são pequenas e potentes proteínas que possuem receptores que podem receber substancias que a neutralizam. Foram identificadas quatro grandes famílias, produzidas por diferentes células, particularmente o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), mediador de vários processos biológicos que podem resultar no dano articular e da pele. Níveis elevados de TNF-a são encontrados nas placas psoriásicas e na membrana sinovial (estrutura que reveste internamente a articulação).O TNF-a atua amplificando a inflamação nesses locais a semelhança do efeito que seria obtido jogando gasolina em um incêndio.

A artrite psoriásica é considerada parte de um subgrupo das espondiloartropatias, que também inclui a espondilite anquilosante, artrite reativa (associada a fatores desencadeantes infecciosos), artrite associada à doença inflamatória intestinal e espondiloartropatia não diferenciada. Esse grupo apresenta características comuns como, artrite periférica assimétrica, acometimento da coluna vertebral e articulações sacroilíacas, imagens especificas ao raio-X, ausência do fator reumatóide e certos fatores genéticos compartilhados (antígeno de histocompatilibidade HLA-B27).

A normatização desta afecção publicadas por vários grupos nos últimos anos não foram conclusivas .O seu critério diagnóstico , diversidades clínicas e tratamento vêm sendo desenvolvidos e atualizados nos últimos anos pelo GRAPPA – “Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis” (Grupo de pesquisa e avaliação de psoríase e artrite psoriásica), do qual o autor deste artigo faz parte, visto que a maior parte dos tratamentos atuais da artrite psoriásica foram baseados a partir dos tratamentos da artrite reumatóide e os dados dos estudos clínicos que apóiam esta conduta são relativamente escassos e inconclusivos. Assim sendo novos protocolos vem sendo desenvolvidos e publicados. Esta doença em alguns casos é de difícil diagnóstico, particularmente em suas formas mais leves e estágios iniciais. O diagnóstico precoce é importante para a prevenção do dano articular e tecidual no médio e longo prazo. Se um paciente com psoríase se queixa de dor articular, inchaço, rigidez matinal e fadiga, o médico deve suspeitar de artrite psoriásica. Cerca da metade dos pacientes já apresenta destruição da cartilagem e dos ossos quando a doença é diagnóstica. Não existe nenhum exame definitivo para o seu diagnóstico. Um reumatologista ou dermatologista deverá ser consultado. Dados publicados nos Estados Unidos em 1996, revelaram que aproximadamente 1,5 milhão de consultas por psoríase foram executadas nesse ano, sendo 80% das mesmas por dermatologistas o que demonstra categoricamente a necessidade de uma estreita colaboração entre as duas especialidades. O profissional na consulta realizará o ato médico (histórico, antecedentes, exame clinico geral e do aparelho locomotor), testes sangüíneos e exames de imagem, com os quais poderá fazer o seu diagnóstico e individualizar o tratamento.

O GRAPPA desenvolveu recomendações para o tratamento baseados nas melhores evidencias cientificas disponíveis para os vários acometimentos dessa doença, que incluem pele e unhas, artrite periférica, doença da coluna vertebral, dactilite e entesite. O tratamento deve ser individualizado para cada paciente, considerando-se a extensão e a severidade do comprometimento da pele, articulações e manifestações extra-articulares. Os objetivos terapêuticos incluem alivio dos sintomas, controle da doença especialmente a inibição de sua progressão cutânea e articular, promovendo melhora da capacidade funcional e melhora da qualidade de vida. É importante salientar que os tratamentos que melhoram as lesões psoriásicas da pele necessariamente não melhoram as das articulações e vice-versa, porem aqueles que promovem a e extinção da doença cutânea grave melhoram a sua qualidade de vida. Os remédios deverão ser duplamente eficazes, tanto nas manifestações cutâneas quanto articulares. O tratamento inclui cuidados com a pele e unhas a serem ministrado pelo dermatologista e as manifestações articulares e extras- articulares pelo reumatologista. A doença ocular pelo oftalmologista.Existem fármacos eficientes disponíveis no mercado. A automedicação deverá ser sempre evitada.

Existem pacientes em que a medicação convencional não ë eficiente e suficiente para o controle da doença.Nesses casos quando o paciente for elegível são indicados agentes biológicos.

Os agentes biológicos são uma nova classe de medicações que tem sido utilizada na pratica clinica desde 1998, e já foram ministrados para mais de 800.000 pessoas em todo o mundo, portadores de doenças que antes do desenvolvimento dessas drogas não tinham outras opções. Essa nova classe de agentes terapêuticos, obtidos por engenharia genética reproduz os efeitos de substâncias já existentes em nosso organismo fabricadas por nosso sistema imune, atuando diretamente no processo inflamatório. O TNF-a não é detectável no plasma de indivíduos normais, mas está elevado em várias doenças auto-imunes e inflamatórias como já foi descrito na psoríase.

Existem atualmente disponíveis no mercado três agentes, etanecerpt, inflixmab, adalimumab que agem como inibidores dos receptores das citocinas incluindo o TNF-a. Logo, a terapia biológica visa romper um elo da corrente da cadeia inflamatória, atuando especificamente, rompendo o mesmo, permitindo controlar os sintomas decorrentes da inflamação. Observa-se uma diminuição dos níveis de TNF-a. Trabalhos científicos mostram que esses agentes beneficiam os pacientes com psoríase e artrite psoriática e contribuindo para um tratamento mais eficaz e menos tóxico naqueles casos em houve falha da terapêutica convencional, sendoaprovados pelos órgãos de controle ANVISA e FDA dos EUA, entre outros.

Nos dias atuais não é suficiente avaliar e apenas dizer ao paciente que o mesmo melhorou ou piorou por meio dos sinais e sintomas e testes laboratoriais. É necessária a adoção de questionários e instrumentos com medidas especificas que avaliem a atividade da doença articular homologado por entidades internacionais, como a ACR (Colégio Americano de Reumatologia) e EULAR (Liga Européia Contra o Reumatismo), avaliação da doença dermatológica (PASI – área de psoríase e índice de sua severidade) e a qualidade de vida do paciente (HAQ, AIMS2 e SF-36) que são instrumentos sensíveis para a percepção do seu estado de saúde.

Os portadores de psoríase e artrite psoriásica no século 21 têm oportunidades para o tratamento e controle de sua doença que outras gerações infelizmente não tiveram a mesma sorte.