Definição Artrite Reumatóide (AR):

A artrite reumatóide é uma doença:

  • sistêmica (acomete articulações, tendões, pele, pulmões e outros órgãos);
  • crônica (de semanas a meses de duração, ao contrário das artrites agudas, que duram dias);
  • recidivantes ou flutuante (com períodos de melhora e/ou piora);
  • inflamatória (causa inflamação erosiva, isto é, destrutiva de articulações, e inflamações potencialmente sérias em outros órgãos);
  • auto-imune (grupo de doenças caracterizadas por uma anormalidade imunológica em pessoas geneticamente predispostas em que o sistema de defesa do paciente passa a atacar diferentes órgãos e tecidos dele mesmo);
  • de causa ainda não esclarecida;
  • que pode resultar na destruição articular progressiva, levando a deformidade, incapacidade e, até mesmo, morte prematura;
  • prejudica a qualidade de vida.

Relevância da Artrite Reumatóide

  • É a mais comum das artrites inflamatórias;
  • É o tipo mais comum das artrites auto-imunes;
  • É a segunda maior causa de artrite crônica, logo atrás da osteoartrite (ou osteoartrose, uma artrite também potencialmente incapacitante);
  • É a maior causa de poliartrite (inflamação de duas ou mais articulações) crônica inflamatória;
  • É uma doença que compromete a capacidade do indivíduo em exercer suas atividades diárias, seu trabalho, bem como afeta sua qualidade de vida;
  • È uma doença com grandes custos pessoais e financeiros, assim como um custo significativo à sociedade, pois dentro de um ano após o início da doença. 10% dos pacientes param de trabalhar e após 10 anos, 50% param de trabalhar.

Artrite reumatóide e sinovite
O principal local acometido pela artrite reumatóide é o tecido sinovial, uma fina membrana que forra e ajuda a lubrificar as articulações.

Quando a membrana sinovial fica inflamada (sinovite), produz substâncias químicas que têm a propriedade de destruir a cartilagem da articulação (erosões) e o osso ao redor, formando cistos logo abaixo da cartilagem (cistos ósseos subcondrais).

A membrana sinovial inflamada se prolifera, transformando-se em um tecido conhecido como pannus, que pode invadir e destruir a cartilagem, ligamentos articulares e ossos, levando à destruição articular.

Epidemiologia
A AR tem uma prevalência de aproximadamente 1% (0,15 a 1,7%) da população mundial. No Brasil um estudo de 2004 mostrou uma prevalência de 0,46%. Sua incidência anual mundial é de aproximadamente 0.1-0.2/1000 em homens e 0.2-0.4/1000 em mulheres.

Ocorre em qualquer idade, de crianças a idosos, porém com pico de incidência entre 35 e 55 anos, e sua prevalência aumenta com a idade. Acometem todas as raças e ambos os sexos com uma distribuição 2,5 vezes maior no sexo feminino. Não há descrição de sazonalidade confirmada (aparecimento de doença conforme as estações do ano). Estudos genéticos em famílias com artrite reumatóide mostraram uma predisposição familiar, e estudos com gêmeos univitelinos mostraram uma freqüência de concordância entre os irmãos (isto é, aparecimento da doença nos dois irmãos) de 15 a 30%.

Causas
A verdadeira etiologia da AR permanece desconhecida e vários fatores podem contribuir para o seu desencadeamento:

Fatores genéticos
A hereditariedade ou um gene adquirido dos pais pode ser um fator determinante para o desenvolvimento da artrite reumatóide. É estimado que parentes de primeiro grau de um paciente portador desta afecção apresentam risco 16 vezes maior em desenvolver a doença do que a população geral.

Fatores hormonais
A grande incidência no sexo feminino, particularmente na pré-menopausa, sugere uma influência de fatores reprodutivos e hormonais. Entretanto, sabemos comprometer indivíduos na terceira idade.

Agentes infecciosos
Alguns estudos tentaram relacionar o seu aparecimento depois de determinadas infecções virais, mas nenhum deles conseguiu comprovar esta evidência.

Quadro clínico

Sintomas Gerais
O início da artrite reumatóide é geralmente gradual, insidioso (ou por vezes, agudamente), se manifestando por febre, fadiga, perda do apetite e fraqueza.

Quadro Clínico – Articulações

Rigidez articular: rigidez matinal com duração superior à uma hora, dores musculares difusas. Rigidez pode aparecer também após períodos de inatividade.

Dor: se deve pelo aumento da pressão intra-articular pela presença de líquido inflamatório dentro da articulação. Eventualmente a dor articular se acompanha de edema e calor.

Limitação de movimentos: pode ser um dos primeiros sinais da doença. Ocorre por dor, edema, derrame articular ou fibrose dos tendões e músculos.

Deformidade: a destruição articular pode ser avaliada pelo exame físico e pelos métodos de imagem. Vários tipos de deformidades podem ocorrer principalmente nas mãos.

O envolvimento articular é geralmente simétrico, afetando igualmente ambos os lados do corpo. As articulações mais comprometidas estão descritas no quadro abaixo. O envolvimento da coluna torácica e lombar, bem com da articulação sacro-ilíaca é raro na artrite reumatóide e pode sugerir outro diagnóstico.

O tecido sinovial, quando inflama, pode secretar o líquido sinovial e como conseqüência a articulação torna-se inchada. A seguir pode ocorrer lesão da cartilagem e do osso sobre a qual a mesma se apóia. A lesão articular clinicamente é observada de 1-2 anos após o início da doença sendo as deformidades resultantes da lesão da cartilagem, erosões ósseas bem como inflamação e ruptura dos tendões.

Articulações mais freqüentemente acometidas durante o curso da artrite reumatóide

  • Metacarpofalangeana: 90-95%
  • Tornozelo: 50-80%
  • Punho: 80-90%
  • Coluna cervical (C1-C2): 40-50%
  • Interfalangeana proximal: 65-90%
  • Coxofemoral: 40-50%
  • Joelho: 60-80%
  • Cotovelo: 40-50%
  • Metatarsofalangeana: 50-90%
  • Temporomandibular: 20-30%
  • Ombro: 50-60%

Envolvimento de outros órgãos

Alem das articulações podem ser observados outros acometimentos tais como:

  • Nódulos reumatóides: são indolores, firmes localizados no tecido subcutâneo, particularmente na região do cotovelo, tendão de Aquiles e áreas de pressão, incidindo em até 20% dos pacientes. Podem também se manifestar nos olhos, no pulmão, na pleura (membrana que reveste o pulmão);
  • Anormalidades sanguíneas: anemia, secundária à doença crônica e geralmente associada à atividade da doença. Também observado um aumento do número de plaquetas.
  • Vasculite reumatóide: trata-se de uma inflamação dos vasos sanguíneos que pode se manifestar por ulcerações da pele, com infecção subseqüente, hemorragia digestiva e, neuropatias periféricas com formigamentos de extremidades;
  • Cardíaca: pericardite (inflamação da membrana que reveste o coração);
  • Pulmonar: Comprometimento do parênquima pulmonar e da pleura (pleurite);
  • Ocular: pode ocorrer inflamação de várias camadas que compõe o olho e nas glândulas lacrimais, particularmente a ceratoconjuntivite sicca, olho seco que se manifesta por sensação de areia nos olhos. Outras manifestações podem levar a dor, como as uveites e as iridociclites que podem ocasionar vermelhidão incluindo alterações visuais;
  • Neurológico: os nervos, mediano, ulnar e tibial posterior são os mais afetados por compressão resultante do tecido inflamado ao seu redor com dor e formigamento nas áreas inervadas. O acometimento da coluna cervical, nos níveis C1-C2 pode ocasionar raramente compressão medular;
  • Muscular: a fraqueza muscular é geralmente por uma atrofia, secundária a inflamação articular. Ocasionalmente problemas nutricionais, medicações e disfunções neurológicas podem contribuir.

Exames complementares

Exames laboratoriais
Os principais testes de laboratório para avaliação de um paciente com artrite reumatóide são:

  • Hemograma: poderá revelar a anemia de doença crônica e um aumento do número de plaquetas (plaquetose);
  • Provas de atividade inflamatória: particularmente a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR) se relacionam com a atividade da doença, sendo verificadas em toda consulta com o reumatologista;
  • Fator reumatóide (FR): aproximadamente 70% são FR positivo no início da doença e, nos primeiros dois anos, um total de 85%. Pode preceder o aparecimento da doença em até cinco anos. Quando presente é associado a uma doença mais grave e com manifestações extra-articulares, incluindo os nódulos subcutâneos;
  • Antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP): o mais recente auto-anticorpo utilizado no diagnóstico da AR. Detecta a doença de forma precoce, similarmente ao fator reumatóide, até cinco anos antes de a doença iniciar e até três anos antes de uma artrite indiferenciada evoluir à artrite reumatóide. É mais específico para a artrite reumatóide do que o FR (que pode vir positivo em outras doenças como hepatite C, hanseníase, etc). É o melhor exame a ser solicitado na suspeita de artrite reumatóide precoce, sendo mais sensível do que o fator reumatóide nessa apresentação da doença;
  • Fator antinuclear (FAN): detectado aproximadamente em 35% dos pacientes com AR. Pode auxiliar no diagnóstico diferencial com colagenoses;
  • Análise do Líquido sinovial: coletado pelo médico através de uma punção articular, o líquido sinovial revela um padrão inflamatório. Também é útil para o diagnóstico diferencial de uma infecção articular (artrite séptica) isolada ou associada.

Exames de Imagem

As principais técnicas de imagem para avaliação das articulações acometidas incluem:

Radiografias (RX): sempre solicitadas, nas fases precoces encontra-se um aumento das partes moles, osteopenia periarticular e à medida que a doença progride, cistos subcondrais, diminuição de o espaço articular, erosões ósseas e subluxações. São solicitadas rotineiramente;

Ultrassonografia (US): exame simples, confortável, não invasivo, sem radiações ionizantes, capaz de visualizar a inflamação e destruição articular se realizado por um profissional treinado. É o padrão para avaliação de tendões nas doenças reumáticas. É fácil de ser repetido, examina várias articulações em uma sessão e tem o potencial de orientar intervenções, isto é, infiltrações articulares com corticóide;

Ressonância nuclear magnética (RM): é um método importante para avaliação da cartilagem articular (visualizando inclusive pequenos defeitos da cartilagem), medula óssea, músculos, ligamentos, tendões e gordura. É seguro, não oferece radiações ionizantes, e as reações alérgicas ao contraste são raras. Em alguns casos, pode ser a técnica ideal para detecção das alterações mais precoces associadas às atrites inflamatórias. Pesquisas sugerem que as imagens da RM em pacientes com artrite reumatóide precoce podem ajudar a identificar os casos com doença mais agressiva. ( incluindo processo inflamatório da membrana sinovial, bem erosões ósseas quando o raio X simples se apresenta normal).

Diagnóstico da Artrite Reumatóide
Os critérios para o diagnóstico classificação da artrite reumatóide pelo Colégio Americano de Reumatologia datam de 1987, foram revisados em 1988 e ainda são válidos e essenciais para o diagnóstico da AR:

Rigidez matinal: dentro e ao redor das articulações com duração mínima de uma hora antes de melhorar;

Artrite de três ou mais articulações: pelo menos três articulações devem apresentar um aumento (edema) de partes moles ou derrame articular observado pelo reumatologista.

As 14 possíveis áreas são: interfalangeanas proximais, punhos, cotovelos, metacarpo-falangianas, joelhos, tornozelos e metatarso-falangianas, direita e esquerda.

Artrite nas articulações das mãos: pelo menos uma área edemaciada nos punhos, metacarpo-falangianas e interfalangeanas proximais.

Artrite simétrica: envolvimento simultâneo das mesmas articulações nos dois lados do corpo.

Nódulos reumatóides: nodulações subcutâneas nas proeminências ósseas, superfícies extensoras ou regiões periarticulares, observados pelo médico ou reumatologista.

Fator reumatóide: presença do fator reumatóide sérico (no sangue) positivo, em títulos (valores) significativos.

Alterações radiológicas: alterações radiológicas típicas, como erosões ou descalcificações localizadas, em mãos e punhos.

Os critérios de uma a quatro devem estar presentes por pelo menos seis semanas. Para um paciente ser classificado como portador de artrite reumatóide ele deve apresentar pelo menos quatro destes sete critérios.

Entretanto, pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados, contudo, para definição de AR no momento.

Artrite reumatóide precoce
Nas últimas duas décadas houve uma mudança no paradigma do diagnóstico e tratamento da artrite reumatóide. O conceito de “janela de oportunidade de tratamento” vem norteando as condutas médicas mais efetivas no controle da doença. E o que isso quer dizer? Significa que a diagnóstico da doença deve ser feito o mais rápido possível, uma vez que o dano articular já inicia de um a dois anos antes da artrite propriamente dita ser visualizada no exame físico.

Por esse motivo, alguns reumatologistas já consideram a artrite reumatóide como uma urgência médica. Quanto antes for feito a diagnóstico da doença e iniciado o tratamento, maior a chance de evitar a destruição articular que leva a deformidade que no passado caracterizaram a AR como uma doença mutilante.

O reumatologista pode diagnosticar a AR com apenas duas semanas de sintomas, mas a maioria dos pacientes aguarda mais de três meses desde o início dos sintomas até a primeira consulta com o clínico geral e muitos também aguardam mais de três meses para serem encaminhados ao reumatologista. Quanto menor o período entre o início dos sintomas e o diagnóstico da artrite reumatóide e seu imediato tratamento, maior a chance de se conseguir controlar e até debelar a doença.

Os critérios diagnósticos estabelecidos mundialmente sugerem a definição de artrite reumatóide quando a artrite está presente por seis semanas ou mais.

Entretanto, apenas 6 a 14% dos clínicos gerais encaminham pacientes com suspeita de artrite reumatóide ao reumatologista dentro de seis semanas.

Para auxiliar o diagnóstico precoce da artrite reumatóide, a suspeita dessa doença deve ser feita quando se encontra:

  • inchaço de três ou mais articulações;
  • comprometimento (dor, diminuição do movimento ou artrite) das metacarpo-falangianas e/ou de metatarso-falangianas;
  • rigidez nas articulações ao acordar (rigidez matinal) que dure trinta minutos ou mais.

Artrite Reumatóide. articulacoes Maos e Pes
Articulações metacarpo (mãos) e metatarso (pés) falangeanas

Todos os pacientes com esses sintomas devem ser encaminhados ao reumatologista para avaliação.

Artrite Reumatóide do Idoso
A artrite reumatóide de início tardio (AR do idoso ou senil,) é um subgrupo da AR heterogêneo, com um prognóstico global favorável. Entretanto, algumas características importantes devem ser consideradas:

  • predominância feminina menos evidente;
  • início mais abrupto;
  • preferência por grandes articulações;
  • manifestações extra-articulares raras;
  • fator reumatóide negativo comumente;
  • evolução mais benigna, com melhor prognóstico (em discussão);
  • evolução mais grave em pacientes idosos com AR e fator reumatóide positivo ou incapacidade funcional já no início da doença.

Tratamento
O tratamento da AR evoluiu muito nos últimos 25 anos, oferecendo a maioria dos pacientes melhoras dos sintomas e capacidade em continuar uma vida normal. O tratamento inclui conscientização e educação, medicamentos, terapia física e cirurgias reparadoras. Uma boa relação médico-paciente é fundamental para o sucesso terapêutico, cujos principais objetivos são a preservação da função articular e prevenção da incapacidade. Os objetivos do tratamento também incluem a ausência de dor e edema articular e rigidez matinal inferior a quinze minutos, com um VHS normal.

Atualmente, as diretrizes mundiais para o melhor tratamento da AR orientam um controle rígido da atividade da doença, com início precoce de doses adequadas de antiinflamatórios esteroidais e não-esteroidais, imunossupressores, associação de medicações na falha de um medicamento, e utilização de agentes biológicos na falha da combinação de drogas.

A avaliação da melhor droga para cada paciente deve ser feita pelo reumatologista, que vai indicar a melhor combinação de drogas para controlar a atividade inflamatória da doença e retardo ou prevenção do dano estrutural articular.

O tratamento é de longo prazo e por muitas vezes, para a vida toda. O resultado da ação dessas drogas pode levar de semanas a meses. Uma vez iniciado o seu uso, todos os medicamentos para artrite reumatóide, de antiinflamatórios a agentes biológicos, exigem monitoramento clínico e laboratorial em consultas regulares com seu reumatologista.

Não existe até o momento cura para esta doença, mas a terapêutica atual pode dar ao paciente alívio dos sintomas, redução e até parada na progressão da doença e melhora da função das articulações com reintegração social do paciente e boa qualidade de vida.

Os principais medicamentos utilizados são:

Antiinflamatórios não esteroidais: incluem a aspirina e os antiinflamatórios não esteroidais como o diclofenaco, naproxeno, meloxican, ibuprofeno, indometacina, cetoprofeno e outros, bem como inibidores seletivos da COX-2 (celecoxib, etoricoxib e lumiracoxib). Reduzem a inflamação e são analgésicos, mas não previnem a destruição articular ou alteram a evolução da doença. Todo antiinflamatório só deve ser utilizado de acordo com a prescrição de seu médico, uma vez que todos eles apresentam maior ou menor grau de complicações (renais, cardiovasculares, hepáticos ou gastrintestinais);

Corticoesteróides: efetivos, agem rapidamente para aliviar inflamação e dor. Entretanto possuem efeitos colaterais sérios (como osteoporose, catarata, diabetes, hipertensão, etc.) se usados indiscriminadamente sem a orientação de seu reumatologista. São utilizados por via oral, intramuscular ou intra-articular, diretamente na articulação (com ótimos resultados);

Drogas modificadoras do curso da doença (DMARDs): para ser designada droga modificadora do curso da doença, ela deve alterar o curso da doença em pelo menos um ano. Deve ser introduzido o mais precocemente possível, nos três a seis primeiros meses de diagnóstica da doença.
Fazem parte deste grupo os antimaláricos (hidroxicloroquina e difosfato de cloroquina), metotrexate, sulfassalazina, leflunomide.

Várias dessas drogas podem ser utilizadas em associação logo no início do tratamento, de acordo com o julgamento de seu reumatologista;

Biológicos: nos últimos anos, novos medicamentos construídos a partir de engenharia genética foram e vêm sendo desenvolvidos para o tratamento de doenças auto-imunes como a artrite reumatóide. Foram inicialmente descritos como modificadores da resposta biológica, e mais tarde abreviados como agentes biológicos ou simplesmente biológicos. Tais drogas são utilizadas nos casos que não respondem às terapias com DMARDs, ou mesmo como primeira opção, em casos selecionados. Eles também são drogas modificadoras do curso da doença (DMARDs). Os DMARDs biológicos usados atualmente incluem:

Anti-TNFs – medicações bloqueadoras do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa): etanercepte, infliximabe e adalimumabe.
O TNF-alfa é uma proteína que induz potentemente a resposta inflamatória. Os anti-TNF-alfa, portanto, bloqueiam a resposta inflamatória. Apresentam uma ação precoce, na maioria dos casos, melhorando rapidamente os sinais e sintomas, inibindo a progressão da doença. São via de regra ministrados em associação com o metotrexate ou leflunomide.

Anti-CD20: anticorpo contra linfócitos B (CD20): rituximabe.
Os linfócitos (ou célula) B secretam anticorpos como o fator reumatóide e outras citocinas e regulam parte do processo inflamatório na AR. Após a depleção das populações de células B com o uso do rituximabe, a doença costuma evoluir positivamente em casos que não responderam aos tratamentos anti-TNF alfa;

Bloqueadores da ativação do Linfócito T: abatacepte.
Trata-se de uma medicação recentemente aprovada e liberada para o uso na AR. O linfócito T é o principal regente do dano imunológico na AR, produzindo várias citocinas e induzindo outras células a se comportar de forma pró-inflamatória. Essa droga é um inibidor da co-estimulação ativadora do linfócito T, bloqueando a resposta inflamatória iniciada por essa célula. É usado em pacientes que não responderam ao tratamento anti-TNF-alfa.

Cirurgias: são indicadas para a correção das articulações severamente afetadas, com o objetivo de corrigir as deformidades e melhorar a função articular.

Medidas não medicamentosas:
Algumas dessas medidas devem ser realizadas concomitantemente aos tratamentos tradicionais, e algumas devem ser realizadas apenas no momento apropriado.

  • a terapia física e ocupacional é importante devido a: proteção da articulação e de sua função; exercícios para amplitude de movimento e fortalecimento muscular que são fundamentais para manter e melhorar a mobilidade articular bem como minimizar o estresse sobre as articulações;
  • exercícios aeróbicos, como caminhadas, ajudam diminuir a fadiga, melhoram o condicionamento cardiovascular e geram uma sensação de bem estar. Esses exercícios podem ser difíceis de serem realizados em pacientes com acometimento de quadris, joelhos ou pés; esses últimos devem ser orientados para sua realização de exercícios em piscina aquecida (hidroterapia);
  • colocação de órteses em articulações inflamadas ou com desvios ainda corrigíveis. Ocasiona uma redução da dor e inflamação e uma melhora do alinhamento dos componentes articulares;
  • perda de peso é importante para reduzir a carga exercida sobre as articulações inflamadas;
  • o repouso deve ser orientado nos períodos de agudização dos sinais e dos sintomas da doença;
  • mudanças de hábitos de vida, como suspensão total do tabagismo, alimentação balanceada e pobre em sal e gorduras (para auxiliar a diminuir o risco de doenças cardiovasculares), e técnicas de relaxamento, que auxiliam em uma maior adaptação do paciente à doença e ao tratamento;
  • apoio psicológico quando necessário.

Fatores de Mau Prognóstico
O prognóstico de uma doença se refere à estimativa de sua evolução para maior ou menor gravidade. Apesar do curso da artrite reumatóide ter uma variação individual (trata-se de uma doença heterogênea), alguns fatores implicam em uma doença de pior evolução.

Fatores genéticos: Muitos genes já forma estudados, mas sabe-se que apenas os genes HLA DRB1 têm sido associados à AR. Os alelos HLA-DRB1 *0401 e *0404 têm associação com erosões à radiografia, e conferem uma maior gravidade a doença, tanto em manifestações articulares como extra-articulares;

Fatores ambientais: O tabagismo parece estar associado com o início da doença, mas também influencia negativamente a evolução da AR, agravando o dano cardiovascular a que o paciente com AR já está submetido; o sobrepeso ou obesidade também influenciam negativamente a evolução da doença;

Atividade da doença: a inflamação persistente da articulação leva à sua destruição. A atividade da doença na AR pode ser avaliada pelo exame clínico, por exames laboratoriais (VHS e PCR), e pela percepção de atividade da doença do próprio paciente. Um maior escore de atividade indica maior gravidade e maior dano articular;

Incapacidade: quanto pior a capacidade funcional do paciente, medida pelo questionário de avaliação funcional (HAQ), pior o prognóstico;

Fatores imunológicos ou laboratoriais: a presença de fator reumatóide e provas inflamatórias elevam (VHS e PCR) conferem um pior prognóstico à doença. A presença de anticorpos antipeptídeos-citrulinados cíclicos por enquanto parece estar associada a maior dano articular radiológico;

Fatores radiológicos: são os melhores fatores preditivos de gravidade da AR. O dano precoce à radiografia e a rápida progressão do dano ao raio-x indicam uma doença de pior evolução e maior gravidade;

Presença de nódulos reumatóides: indica uma doença mais grave;

Em alguns casos, a artrite reumatóide entra em remissão (ou seja, sai de atividade inflamatória por um período estendido) geralmente no primeiro ano de doença. Entretanto, a probabilidade de remissão diminui ao longo dos anos. A remissão da doença quando presente costuma ocorrer no primeiro ano e sua probabilidade diminui ao longo dos anos de evolução. As estatísticas mostram que 32% a 50% dos portadores tornam-se incapacitados após dez anos de doença e 50% a 90%, em 30 anos.

Artrite reumatóide e eventos cardiovasculares
Os pacientes com artrite reumatóide, principalmente os não controlados, têm uma maior chance de sofrer eventos cardiovasculares (angina, ataque isquêmico transitório, infarto do miocárdio).

Tais pacientes apresentam arteriosclerose acelerada por uma disfunção do endotélio (a parede interna dos vasos sanguíneos). Substâncias como o fator reumatóide, anti-ccp, imunocomplexos circulantes, TNF-alfa, interleucina seis, homocisteína, colesterol elevado e outros parecem estar implicados no dano vascular.

A mortalidade por eventos cardiovasculares nos pacientes com Artrite Reumatóide (AR) é aumentada significantemente em relação a população geral já nos primeiros anos da doença e aumenta conforme o passar dos anos.