Novas perspectivas de tratamento com agentes biológicos

A artrite reumatóide é uma doença autoimune inflamatória crônica progressiva que atinge 1% da população mundial, em sua maioria mulheres.  Ela se  manifesta clinicamente por acometimento das articulações com dor e inchaço e estruturas da vizinhança podendo evoluir com destruição e sequelas, ocasionando deformidades.  A maior responsável por estas lesões é a proliferação da membrana sinovial (sinovite). Como consequência  incapacidade funcional prejudicando a qualidade de vida, atividades laborativas ambas reduzindo a sua produtividade do paciente e o seu  relacionamento com familiares e amigos com alto custo financeiro para ele próprio, sua  família, e a sociedade As manifestações da artrite reumatoide vão além do aparelho locomotor. Temos hematológicas, pulmonares, hepáticas, cardíacas, oculares, neurológicas, cutâneas entre outras.

A artrite reumatoide pode evoluir de forma devastadora e incapacitante quando não diagnosticada e tratada corretamente. Estudos estatísticos revelaram que 32 a 50% dos pacientes se tornaram incapacitados após 10 anos de evolução e, 50 a 90% em 30 anos. Estas observações indicaram a necessidade de um diagnóstico precoce nos primeiros meses de sua evolução, aproveitando a janela de oportunidade  nos primeiros de evolução prescrevendo um tratamento rápido, eficaz e mais agressivo, utilizando todos os recursos disponíveis nas doses necessárias. Mudou-se o panorama, visto que a destruição articular antes irreversível, nos dias atuais apresenta uma nova realidade, ou seja, a possibilidade de um controle eficiente do processo inflamatório com redução de seus danos, tendo a remissão da doença como principal objetivo. Portanto, os pacientes tem uma nova perspectiva, vislumbrando em um futuro não distante a sua “cura”.

O tratamento da artrite reumatóide até 1998,  era realizado utilizando um grupo de medicações conhecidas como  “drogas modificadoras da doença”, constituídos por  fármacos sintéticos  incluindo metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, antimaláricos. Ainda, antinflamatórias não hormonais, corticosteroides e analgésicos. Estes últimos, agentes aliviavam a dor e a inflamação em muitos casos, porém em muito dos casos  não eram efetivos em conter a progressão das lesões articulares e suas deformidades.

Nos dias atuais, em razão do melhor entendimento dos  mecanismos inflamatórios, os médicos tem como desafio  reconhecer precocemente a doença e implementar rapidamente o seu tratamento. A escolha da primeira droga modificadora nas doses necessárias é crítica e o retardo de sua indicação pode promover uma evolução desastrosa, pois a erosão e o dano articular podem surgir em muitos de seu portadores,  precocemente em um período  3 a 4 meses.

Os critérios diagnósticos foram modificados e atualizados permitindo um diagnostico precoce e possibilitando a identificação dos pacientes com alto risco de pior evolução, que medicados adequadamente poderão  evoluir com melhor prognóstico. Assim sendo, a janela de oportunidade terapêutica é  crítica, visto que trabalhos científicos demonstraram  que um retardo de apenas nove meses para o início do tratamento , ocasiona  pior resultado a médio e longo prazo. Este é o racional para o tratamento precoce.

A terapia biológica deve apenas ser prescrita para aqueles pacientes que não responderam satisfatoriamente ao tratamento convencional, ou seja, drogas sintéticas (metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, antimaláricos), antinflamatórias não hormonais, corticoides e analgésicos, que apresentam  resultados satisfatórios em 70% a 80% dos casos .

Os biológicos, nova classe de medicamentos têm sido utilizados no tratamento da artrite reumatoide desde 1998.  Esses novos agentes terapêuticos, obtidos por engenharia genética, reproduzem os efeitos de substâncias já existentes em nosso organismo, fabricadas pelo sistema imune, atuando diretamente no processo inflamatório. Nesse processo ocorre uma sucessão de eventos que atuam em cadeia, nos quais estão envolvidos varias moléculas, entre elas as citocinas, pequenas e potentes proteínas responsáveis pelo desencadeamento do processo inflamatório. As citocinas possuem receptores nos quais se ligam substâncias, no caso os agentes biológicos, que as neutralizam, assim combatendo a inflamação. Foram identificadas quatro grandes famílias de citocinas, entre elas a IL-1 (interleucina -1) e o TNF (fator de necrose tumoral) alfa e beta. Elas são produzidas por diferentes células. O TNF-alfa não é detectado no sangue de indivíduos normais, mas está elevado em várias doenças autoimunes e inflamatórias.

Os agentes biológicos têm diferentes mecanismos de ação.  Na atualidade são comercializados no Brasil, agentes anti-TNF-alfa (infliximabe, adalimumabe, etanercepte, golimumabe e certolizumabe), antilinfócito-B (rituximabe), anticoestimulação linfócito T (abatacepte), e o bloqueador de receptor de IL-6 (tocilizumabe). Alguns são ministrados por via endovenosa, outros por via  subcutânea.  Recentemente  foram desenvolvidos uma nova classe de medicamentos, não biológicos  que são conhecidos como pequenas moléculas,  drogas sintéticas, classificadas como alvo-especifica (tofacitinibe), administrados por via oral.

Na artrite reumatoide, por exemplo, o TNF ou IL-1 agem como “gasolina” na articulação, aumentando o “incêndio”, ou seja, amplificando a resposta inflamatória. Logo, a terapia biológica visa romper a cadeia inflamatória, atuando especificamente em algum elo que participa desta corrente, rompendo a mesma, permitindo controlar e reduzir os  seus sintomas,  inibindo ou reduzindo a lesão articular, o que foi demonstrado por exames de imagem.

Os agentes biológicos somente deverão ser prescritos  após avaliação clinica e reumatológica minuciosa e realização de exames laboratoriais e de imagem específicos. Após a analise criteriosa  de seus resultados  será definida  estratégia terapêutica. No caso de pacientes portadores de doenças crônicas como cardiopatas, diabéticos, neoplasias malignas, infecções entre outros, não deverão fazer uso da mesma, a não ser em situações especificas.

O controle da medicação deve ser realizado por meio de métricas, avaliação clinica, reumatológica, laboratorial e imagens, tendo como objetivo o controle e a remissão da doença.

Concluindo, a terapia biológica representa o maior avanço em termos de tratamento da artrite reumatoide. Essas drogas possuem eficácia comprovada, porem não destituídas de efeitos colaterais.  Elas devem ser prescritas para aquele paciente que não respondeu ao tratamento convencional, particularmente com o metotrexato, não dispensando em muitos casos a prescrição concomitante dos antinflamatórias não hormonais e os corticoides.

Infelizmente no Brasil este avanço não alcança boa parte dos doentes. Entre os motivos, está a facilidade em se obter drogas antinflamatórias e corticoides, sem prescrição médica, bem como o difícil acesso a médicos, particularmente o reumatologista, o que contribui para retardar o seu diagnóstico e tratamento com consequências imprevisíveis, com impactos cardiovasculares como: infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral e ainda redução da expectativa de vida com precoce aumento da mortalidade.

 Terapia Biológica da Artrite Reumatóide – REVISÃO 2016