Terapia Biológica Reumatologia da Artrite Reumatóide

Novas perspectivas de tratamento com agentes biológicos

Doenças Reumáticas

Doenças Reumáticas

A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica e progressiva que acomete particularmente as articulações, apresentando dor, inchaço, e destruição. Estas podem promover deformidades articulares devastadoras e incapacidade funcional, causando grande impacto na vida dos pacientes, tanto em suas atividades diárias como no trabalho (perda de emprego, redução dos dias de trabalho e produtividade, bem como redução do ganho financeiro) e no relacionamento com familiares e amigos. É a doença inflamatória mais comum, chegando a comprometer 1% da população mundial. Estatísticas demonstraram que destes 32 à 50% se tornaram incapacitados após 10 anos de doença e 50 à 90% em 30 anos. Estas observações implicam na necessidade de um diagnóstico precoce nos primeiros meses de doença, com tratamento eficaz e rápido, visto que a destruição articular antes irreversível, nos dias atuais passou a apresentar uma nova realidade, ou seja a possibilidade de um controle eficiente e potencialmente curável.

Até alguns anos atrás eram apenas utilizadas para o tratamento da artrite reumatóide um grupo de medicações denominadas “drogas modificadoras da doença”, incluindo entre outros, o corticoesteróide, o metotrexate, a leflunomida, a cloroquina, e os antiinflamatórios não hormonais. Estes agentes aliviavam a dor e a inflamação em muitos casos. Entretanto, não são efetivos em conter a progressão da destruição articular e conseqüentemente as deformidades, evolução natural desta doença.

Pode-se observar uma janela de oportunidade terapêutica crítica, visto que trabalhos demonstram que um retardo de apenas 9 meses para o início do tratamento terapia biologica reumatologia resulta em um pior resultado deste à médio e longo prazo. Portanto, este é o racional para o tratamento precoce com “drogas modificadoras da doença” e na ausência de resultados em doenças com atividade crônica moderada ou grave, a terapia com agentes biológicos passa a ser essencial.

Nos dias atuais, em razão do melhor entendimento dos mecanismos de inflamação da artrite reumatoide, existe um desafio em reconhecer precocemente a doença e encaminhar rapidamente para o tratamento de sua atividade inflamatória. A escolha da primeira droga modificadora nas doses necessárias é crítica e seu retardo torna-se desastroso, pois a erosão e o dano articular podem surgir precocemente em 3 à 4 meses. Os critérios diagnósticos até hoje utilizados passam a ser questionados e passa a ser essencial a identificação dos pacientes com alto risco de pior evolução, melhorando assim o seu prognóstico (por meio da clínica, exames laboratoriais e ressonância magnética entre outros).

Nos últimos anos tivemos a expansão das opções terapêuticas na artrite reumatoide com o desenvolvimento de terapias direcionadas especificamente para fatores determinantes da inflamação, os agentes biológicos.

Os Terapia Biológica Reumatologia, nova classe de medicações, têm sido utilizados desde 1998 para mais de 1.000.000 de pessoas em todo o mundo. Esses novos agentes terapêuticos, obtidos por engenharia genética, reproduzem os efeitos de substâncias já existentes em nosso organismo, fabricadas pelo sistema imune, atuando diretamente no processo inflamatório. Nesse processo ocorre uma sucessão de eventos que atuam em cadeia, nos quais estão envolvidos varias moléculas, entre elas as citocinas, pequenas e potentes proteínas responsáveis pelo desencadeamento do processo inflamatório. As citocinas possuem receptores nos quais se ligam substâncias, no caso os agentes biológicos, que as neutralizam, assim combatendo a inflamação. Foram identificadas quatro grandes famílias de citocinas, entre elas a IL-1 ( interleucina -1) e o TNF ( fator de necrose tumoral ) alfa e beta. Elas são produzidas por diferentes células. O TNF-alfa não é detectado no sangue de indivíduos normais, mas está elevado em várias doenças auto-imunes e inflamatórias.

Os Terapia Biológica Reumatologia atualmente disponíveis agem como inibidores dos receptores das citocinas IL-1 e TNF, sendo produzidas por muitas das células do organismo que estimulam outras células do sistema imunológico. Na artrite reumatoide, por exemplo , o TNF ou IL-1 agem como “gasolina” na articulação, aumentando o “incêndio” ou seja , amplificando a resposta inflamatória. Logo, a terapia biológica visa romper a cadeia inflamatória, atuando especificamente em algum elo que participa desta corrente, rompendo o mesmo, permitindo controlar os sintomas inflamatórios articulares, diminuindo rapidamente os seus sintomas e inibindo a destruição articular (observadas no Raio X e ressonância magnética com reversão e melhora dos danos em muitos casos).

Atualmente, três agentes biológicos, com ação inibitória do fator de necrose tumoral (TNF), foram aprovados pelo FDA e ANVISA para o tratamento da artrite reumatóide. São eles o infliximabe, etanercept e adalimumabe.

A eficácia dos três agentes biológicos tem sido bem estabelecida em pacientes com artrite reumatóide e desde sua introdução, o padrão ouro de tratamento para artrite reumatóide é a combinação do uso de metotrexate com um dos agentes biológicos.

A medicação é administrada, após minuciosa avaliação do paciente segundo protocolos internacionais, por um período mínimo de dois anos. O monitoramento da mesma segue os mesmos protocolos. Nos trabalhos publicados, bem como em nossa experiência pessoal, ocorreu uma melhora significativa em mais de 60 % dos pacientes, que incluem em muitos casos a reparação da cartilagem, retardo da progressão da doença, melhora da capacidade funcional e ganho de qualidade de vida. Quando de sua suspensão, muitos pacientes permanecem assintomáticos enquanto outros apresentam um recrudescimento de sua doença. Naqueles casos em que não houve resposta ao anti-TNF-alfa foram aprovados pelo FDA e ANVISA, o uso de rituximabe, anticorpo monoclonal contra os linfócitos B que expressam CD 20 e o abatacepte, que age no mecanismo auto-imune, bloqueando a ativação das células T (CTLA-4Ig).

Esses agentes foram exaustivamente estudados durante a última década, demonstrando perfis aceitáveis de tolerabilidade e segurança. Porém, não são destituídos de efeitos colaterais, muitas vezes de natureza inesperada. Os efeitos colaterais mais comuns dos anti-TNF são reações cutâneas, chamadas de reação no sítio de infusão. Estas ocorrem em menos de 30 % dos pacientes que reclamam de vermelhidão localizada, queimação, ou prurido no local da injeção com duração variada. No entanto, podem ocorrer outros de maior gravidade, que abrangem infecções graves, infecções oportunistas, como a tuberculose, bem como outros de baixa incidência, como doenças desmielinizantes e linfoproliferativas , entre outros. Ainda não está claro se alguns desses eventos adversos não estão mais diretamente relacionados com a duração e gravidade da própria doença. A despeito desses possíveis efeitos colaterais são inquestionáveis os benefícios dos mesmos incluindo a mudança de paradigma no tratamento da artrite reumatoide, onde a cura da mesma pode ser vislumbrada em muitos de seus portadores.